Tout le lexique de la mutuelle

Vous souhaitez vous familiariser aux termes utilisés dans l’univers de la santé ou de la mutuelle ? Ce glossaire mutuelle vous éclairera.

A

Assurance santé

Il s'agit d'une complémentaire santé régie par le Code de la Mutualité. A caractère facultatif, l'assurance santé est souscrite auprès d'un organisme de mutuelle santé permettant aux assurés de bénéficier d'une prise en charge de leurs frais de santé non remboursés par leur Régime obligatoire. Elle revêt une facette obligatoire si l'entreprise impose aux employés une complémentaire santé auprès d'une société de mutuelle spécifique.

Autonomie sociale

En termes d'assurance maladie, l'autonomie sociale est l'un des facteurs déterminants, dans l'octroi de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) à une personne ayant moins de 25 ans. Cette dernière doit remplir les trois conditions suivantes pour être apte à en bénéficier: • ne pas vivre avec ses parents sous le même toit • ne pas recevoir de pension de ses parents • effectuer sa propre déclaration fiscale

Ayant-droits

Au niveau de l'assurance maladie, les ayant-droits sont les individus qui peuvent prétendre à une prise en charge de leurs frais médicaux en raison d'une affiliation familiale avec un assuré social. Sur la base d'une complémentaire santé, il s'agit de personnes qui n'ont pas souscrit personnellement une mutuelle, mais qui bénéficient de remboursements de leurs frais médicaux grâce à un lien familial avec un assuré ayant adhéré à une complémentaire santé. Il peut s'agir d'un conjoint, d'un concubin, d'enfants, d'ascendants à charge, entre autres.


    C

Carte d'Assuré Social (CAS)

La Carte d'Assuré Social est une carte à puce fournie à chaque assuré social par l'Assurance maladie. Elle contient des données relatives à l'assuré telles que son identité, sa date de naissance ainsi que celle de ces éventuels ayant-droits, la justification de l'ouverture des droits et la date limite, la mention du droit à l'exonération du ticket modérateur et la date limite.

Carte vitale

Initialement conçue en avril 1998, la carte vitale en est présentement à sa deuxième version depuis mai 2007. Sous la forme d'une carte à puce telle une carte de crédit, elle fournit à tout assuré social ayant plus de 16 ans, afin qu'il puisse prétendre à une prise en charge de ses frais médicaux auprès de la caisse d'Assurance maladie. Par ailleurs, elle facilite l'échange de données entre les organismes de mutuelle et le Régime obligatoire.

CCAMA

bréviation de Classification Commune des Actes Médicaux, la CCAM regroupe l'ensemble des codes relatifs aux prestations médicales effectuées par les professionnels de santé. Contenant initialement plus de 7000 références, elle comprend une indication permettant de distinguer la nature de la prestation médicale ainsi que la tarification. Chacun des codes, est doté de quatre lettres et de trois chiffres.

Certificat de radiation

Document attestant la terminaison d'un engagement contractuel auprès d'un organisme de mutuelle. Il peut être obtenu gratuitement sur une simple requête formulée à l'écrit, à l'ex-société de complémentaire santé.

CNAMTS

Abréviation de Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS est une institution publique nationale dotée d'un aspect administratif, bénéficiant d'une indépendance financière et d'un caractère juridique propre à elle. Son rôle est de déterminer les principes de gestion du risque.

Comparateur mutuelle

Organisme offrant la possibilité aux assurés d'avoir un comparatif des offres disponibles sur le marché. Il procure aux assurés des formules répondant à leurs besoins tout en leur permettant de bénéficier d'un excellent rapport qualité-prix.

Comparateur mutuelle santé

Organisme permettant aux assurés de trouver la complémentaire santé la mieux adaptée à leurs besoins. Des personnes spécialement formées et habilitées à analyser les besoins des assurés en vue de leur trouver une complémentaire santé personnalisée, en fonction de leurs budgets.

Complémentaire santé

Également appelée mutuelle ou mutuelle santé, la complémentaire santé est une société prenant en charge les frais médicaux d'un assuré qui ne sont pas remboursés par le Régime obligatoire, contre une rétribution.

Couverture maladie universelle (CMU)

Destinée exclusivement aux personnes vivant de manière stable et régulière en France et sujettes à de faibles revenus, la CMU leur offre la possibilité de prétendre à une prise en charge de la Sécurité sociale. Elles doivent cependant ne pas déjà être bénéficiaires d'une couverture par un autre régime obligatoire d'assurance maladie. Les détenteurs d'une CMU de base doivent prendre en charge la partie des frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale, à moins de la compléter par une CMU complémentaire.

CPAM

Abréviation de Caisse Primaire d'Assurance Maladie, la CPAM est affiliée à la Sécurité sociale. De droit privé, elle prend en charge les frais médicaux des assurés sociaux dans une circonscription territoriale. Elle établit un lien entre les assurés sociaux et la caisse d'Assurance maladie.
    D

Dossier de remboursement

Ordonnance et feuille de soins remis en cas d'achat de médicaments ou autre acte médical.

Dossier médical personnel (DMP)

Document qui contient les éléments de soins et de diagnostic du patient.

Décompte de remboursement

Document papier tel un relevé de compte bancaire, récapitulant la nature des prestations médicales remboursées ainsi que le taux de remboursement. Il indique également les dates et les sommes des virements faits sur le compte de l'assuré.

Délai d'attente (ou de carence)

Laps de temps suivant l'adhésion d'un nouvel engagement auprès d'un organisme de complémentaire santé, durant lequel l'assuré ne peut prétendre à une prise en charge de ses frais médicaux. Il varie en fonction de chaque société d'assurance et sa date de terminaison est stipulée dans le contrat.

Dépassement d'honoraires

Tarif de consultation qui dépasse le prix conventionné établi par la Sécurité Sociale. Ce montant n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie.
    E

Etendue territoriale

La couverture d'une assurance santé, d'une mutuelle ou de la Sécurité Sociale qui s’étend sur toutes les régions de la France.

    F

Feuille de soins

Document remis par le praticien après une consultation ou une chirurgie.

FNMF

Fédération Nationale de la Mutualité Française.

Forfait hospitalier (ou forfait journalier)

Forfait qui prend en charge les frais d'hospitalisation. Il est de 18 €.

Frais réels (FR)

Somme relatifs aux frais de santé de l'assuré. Ces dépenses sont remboursées par les mutuelles de santé et le Régime Obligatoire.

    G

GénériqueProduit pharmaceutique portant le nom de la composition du médicament.

    L

 

La mutuelle

Société à but non lucratif qui offre aux adhérents une prise en charge des frais de santé non-remboursés par la Sécurité Sociale.

Lettre de résiliation mutuelle

Document qui annonce la rupture d'une couverture de santé.

    M

Ma nouvelle mutuelle

Souscrire une nouvelle mutuelle suite à l'annulation d'un ancien contrat.

Mutualiste

L’adhérent à une mutuelle de santé.

Mutuelle Obligatoire

Adhésion mutuelle obligatoire dans le cadre d'une entreprise.

Mutuelle Optique

Contrat complémentaire qui vous propose un remboursement des frais optiques comme la chirurgie, les lentilles et les lunettes.

Mutuelle pas chère

Prise en charge des frais de santé contre une cotisation peu onéreuse. Vous pouvez faire appel au comparateur de mutuelle en ligne pour trouver une mutuelle pas chère.

Mutuelle santé

Contrat complémentaire qui vous permet de recevoir une prise en charge de plusieurs dépenses médicales.

Mutuelle santé pas chère

Couverture complémentaire des frais de santé contre une cotisation abordable. Les adhérents peuvent faire une demande de devis ou une comparaison de mutuelles en ligne pour trouver une mutuelle de santé pas chère.
  

Mutuelle senior

Mutuelle qui prend en charge les dépenses médicales des personnes âgées (prothèses, médecine douce, appareils auditifs, accompagnement à domicile).

Médecin référent

Médecin généraliste qui a signé un contrat de confiance avec l'Assurance Maladie.

    N

Noemi

Informations envoyées à la Caisse d'Assurance Maladie pour permettre aux assurés de recevoir un remboursement des frais de santé. Ce dispositif vous permet d’éviter l'envoi des décomptes aux complémentaires santé.

Numéro de Sécurité sociale Numéro d'identification qui vous permet de recevoir un remboursement de la Sécurité Sociale pour vos frais de santé.

    O

Ouverture des droits (régime général)

Droit de l'assuré aux prestations de santé. Il faut justifier d'un minimum d'heures d'activité salariale pour bénéficier d'une ouverture aux droits.

Ouvrant droit

L'assuré d'une mutuelle ou assurance de santé.
    P

Prestations complémentaires

Prise en charge des frais et actes de santé proposée en complément avec le remboursement de la Sécurité Sociale Obligatoire.

Prestations en espèces Indemnités journalières proposées à l'assuré pour l'aider à faire face aux dépenses qui surviennent en cas d'accident, de grossesse ou de maladie.

Prestations en nature Remboursement partiel ou total des dépenses relatives à la maternité, maladie ou accident du travail.


Prise en charge hospitalière

Fournie sous forme d'un document par l'organisme de complémentaire santé, la prise en charge hospitalière offre la possibilité aux assurés d'être dispensés de l'avance des frais médicaux encourus lors d'une hospitalisation dans une institution hospitalière publique ou privée.

Préavis de résiliation

Délais de notification que l'assuré doit respecter lors des démarches de résiliation. En cas de non respect de préavis, l'assureur peut refuser l'annulation du contrat.

Prévoyance

Contrat proposé par la mutuelle pour vous protéger en cas de décès, d'invalidité ou de retraite.

Période de stage

Délai d'attente imposé par plusieurs mutuelles de santé. Pendant ce temps, vous ne recevrez pas de remboursement sur vos dépenses médicales.

    Q

Questionnaire de santé

Également appelé sélection médicale, lors de la souscription d'une complémentaire santé, l'organisme d'assurance peut parfois astreindre le futur adhérent, à remplir un questionnaire permettant de déterminer son état de santé. Cette démarche est de plus en plus rarement imposée par les sociétés de mutuelles en raison d'une compétitivité rude sur le marché de l'assurance santé. Il est toutefois indispensable de répondre correctement au questionnaire, sous peine de perdre l'intégralité de votre couverture santé. En cas de doute, votre médecin sera en mesure de vous guider, lors du remplissage du questionnaire.

Questionnaire médical

Communément appelé questionnaire de santé. Voir questionnaire de santé.

    R

Remboursement mutuelle

Prise en charge des frais médicaux non remboursés par le Régime obligatoire. Son taux se fait en fonction de la formule ainsi que les garanties choisies auprès de l'organisme de mutuelle.

Régime complémentaire

Société d'assurance santé procurant une couverture médicale complémentaire à celle offerte par le Régime obligatoire. Elle prend en charge les frais qui restent à la charge du malade après le remboursement de la caisse d'assurance maladie.

Régime obligatoire

Régime d'assurance maladie, auquel est obligatoirement affilié l'assuré social selon la nature de sa profession. A titre d'exemple, la MSA (Mutualité Sociale Agricole) est destinée aux agriculteurs.

Résiliation mutuelle

Démarche effectuée par l'assuré souhaitant mettre un terme à son engagement auprès d'un organisme de complémentaire santé. Elle comprend l'envoi d'une lettre de résiliation avec accusé de réception, à l'organisme de mutuelle. Cette résiliation doit cependant se faire en respectant les dispositions légales prévues par la loi Chatel.

    S

Secteurs Conventionnels 2

Régions où pratiquent les médecins ayant certes signé une convention avec la Sécurité sociale, mais qui sont en mesure d'exercer des honoraires libres. Ils peuvent ainsi effectuer des dépassements d'honoraires, raisonnablement et modérément. Ces dépassements ne sont pas remboursés par la caisse d'Assurance maladie.

Secteurs Conventionnels 3

Régions où pratiquent les médecins qui n'ont pas signé de convention avec la Sécurité sociale. Ils sont en mesure de définir leurs tarifs librement. La prise en charge par la caisse d'assurance maladie, s'effectue sur la base des tarifs d'autorités.

Secteurs Conventionnels I

Régions où pratiquent les médecins ayant signé une convention avec la Sécurité et respectant ainsi le tarif de convention instauré. Les praticiens ne sont pas aptes à exercer des dépassements d'honoraires. Dans le cas où le patient doit être ausculté en dehors des heures de visites habituelles, une demande peut être formulée à la Sécurité sociale. La caisse d'assurance maladie ne prend toutefois pas en charge ces dépassements d'honoraires.

SESAM-Vitale

Système informatisé mis en place pour les médecins et les praticiens, afin qu'ils disposent d'informations consultables en rapport avec les malades. Il permet le flux de données vers la caisse d'assurance maladie ainsi qu'un remboursement plus rapide de l'ordre de cinq jours (maximum) contre deux à trois semaines sans ce dispositif.

Sécurité sociale

Institution publique de l’État procurant une couverture sociale aux travailleurs, salariés et des professions, aux travailleurs indépendants et des travailleurs non salariés, des salariés agricoles, exerçant tous en métropole ou dans un pays étranger en raison d'une affectation soumise par l'entreprise. La régence se fait en fonction du Code de la Sécurité sociale.

    T

T2A (ou TAA)

Mise en place dans les établissements hospitaliers publics ou privés, la tarification à l'activité est une tarification universelle pour tous les actes médicaux. Cette méthode permet de créer un équilibre dans le domaine hospitalier, qui revendique l'égalité et la transparence financière.

Tarif d'autorité (TA)

Tarif préalablement défini par la Sécurité sociale, autour duquel s'articule toute prise en charge d'actes médicaux effectués par les médecins non conventionnés. Il est inférieur au tarif conventionnel.

Tarif de convention (TC)

Tarif des actes médicaux préalablement défini lors de la signature de la convention entre la Sécurité sociale et les praticiens de santé.

Tarif de responsabilité

Le tarif de responsabilité est le tarif d'autorité ou le tarif conventionnel. Il s'agit du tarif autour duquel s'articulera le calcul des remboursements à effectuer.

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

Instauré par le Ministère de la santé, le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) a la mission d'effectuer le remboursement de médicaments génériques. De manière plus précise, la Sécurité sociale rembourse les traitements médicamenteux en se fondant sur le médicament générique le moins cher. Le but est de favoriser l'utilisation de médicaments génériques.

Tarif mutuelle

Tarif permettant d'analyser les offres disponibles sur le marché en matière de complémentaire santé. Il aide l'assuré dans sa recherche d'une mutuelle lui offrant une prise en charge optimale de ses dépenses de santé tout en impliquant une cotisation mensuelle accessible à un prix hautement compétitif.

Taux de remboursement de la Sécurité sociale

Niveau de prise en charge, offert par la Sécurité sociale pour des actes médicaux.

Ticket modérateur

Le remboursement d'actes médicaux, effectué par la Sécurité sociale, n'est pas intégral. Le ticket modérateur se traduit par la partie du tarif de convention ou les dépenses de santé qui sont à la charge du malade ou de sa mutuelle.

Tiers payant

Dispositif offrant la possibilité à l'assuré de ne pas avancer les frais médicaux en pharmacie, en laboratoires, lors d'une visite médicale, entre autres.

Télétransmission

Système d'échange d'informations entre les praticiens de santé et les institutions responsables de prises en charge éventuelles. Ce dispositif favorise la rapidité des remboursements.

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